Demande d’examen ou de rendez-vous pour mon patient Identification du médecin prescripteur Nom * Prénom * Numéro INAMI * Numéro de téléphone Email * Identification du patient Nom * Prénom * Numéro NISS * Date de naissance * Numéro de téléphone * Adresse * Renseignements cliniques HypertensionDiabèteCardiopathieIns. CardiaqueObésitéDépressionSyndrome des jambes sans reposInsomnieRétrognathieRonflementPauses respiratoires observéesFatigueSomnolenceParasomnie suspectéeÉtouffementAgitationAutres troubles du sommeil suspectés Tests diagnostiques Consultation avec le médecin spécialisé en troubles du sommeilPolysomnographie complète en milieu hospitalierTest itératif de latence d’endormissement Polygraphie ventilatoire à domicile avec analyse des mouvements des jambiers antérieursavec CPAP Actimétrie (au domicile)** 7 jours10 jours14 jours Renseignements additionnels : Je certifie être docteur en médecine et demander ces rendez-vous pour un de mes patients Je confirme avoir pris connaissance de la Politique de confidentialité.* **Placement et retrait du matériel par des infirmiers à domicile de la CSD Liège // Voir conditions de prise en charge avec la mutuelle de votre patient